經(jīng)初步調(diào)查，事發(fā)企業(yè)在未辦理作業(yè)審批手續(xù)、未落實通風(fēng)檢測措施的情況下，進(jìn)行污水沉淀池清理作業(yè)。初步分析，死亡原因是吸入硫化氫氣體。
這起事故暴露出事發(fā)企業(yè)安全意識、風(fēng)險意識淡薄，主體責(zé)任不落實，風(fēng)險辨識管控能力差，安全教育培訓(xùn)缺位，違章指揮、冒險作業(yè)，特別是盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大等突出問題。
在2017年水泥行業(yè)也曾發(fā)生過一起類似事故。2017年8月19日9時許，位于棗莊市嶧城區(qū)的華沃(山東)水泥有限公司原料車間在檢修過程中發(fā)生一起一氧化碳較大中毒事故，造成1人中毒，4人因施救不當(dāng)中毒，5人經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約699萬元。
事故的直接原因為：工廠2#燒成系統(tǒng)烘窯作業(yè)過程中，產(chǎn)生大量煙氣(含一氧化碳等)，2#原料磨磨頭和磨尾的閥門不能正常關(guān)閉嚴(yán)密，煙氣進(jìn)入到2#原料粉磨系統(tǒng)，造成原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)和管道內(nèi)積聚了大量煙氣;
一名工作人員未按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”原則，違章進(jìn)入原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)內(nèi)，吸入煙氣中毒導(dǎo)致事故發(fā)生。其余四人在未采取進(jìn)入有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”安全措施和無任何勞動防護(hù)的情況下，盲目違章施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
曾多次發(fā)生在水泥行業(yè)的清庫掩埋事故，也是源于有限空間安全作業(yè)不當(dāng)，或施工作業(yè)人員在有限空間內(nèi)違規(guī)操作導(dǎo)致被掩埋窒息死亡。
河北省安全生產(chǎn)委員會辦公室在發(fā)布事故通報的同時還發(fā)布了關(guān)于印發(fā)《全省有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治方案》的通知。重點內(nèi)容包括提升風(fēng)險管控等級。
納入整治范圍的企業(yè)必須按照《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險管控與隱患治理規(guī)定》，對有限空間重新開展一次系統(tǒng)辨識，確認(rèn)風(fēng)險并登記建檔，完善有限空間基本信息。涉及硫化氫、一氧化碳等有毒有害、易燃易爆氣體、涉爆粉塵的有限空間，一律按照重大風(fēng)險等級實施重點管控，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人為有限空間管理第一責(zé)任人。
企業(yè)要對產(chǎn)生風(fēng)險的各個因素進(jìn)行精準(zhǔn)辨識，進(jìn)行評估分析，有針對性地制定風(fēng)險管控措施，制定專門管控方案和應(yīng)急預(yù)案。針對于盲目實施救援。方案要求企業(yè)要根據(jù)本單位有限空間作業(yè)的特點，制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案，明確救援人員及職責(zé)，落實救援設(shè)備器材，每年至少進(jìn)行一次演練。發(fā)生有限空間作業(yè)險情后要按應(yīng)急預(yù)案規(guī)定實施科學(xué)救援。
同時，企業(yè)必須深刻汲取由于盲目救援造成事故擴(kuò)大的慘痛教訓(xùn)，要把事故案例作為安全警示教育學(xué)習(xí)資料，宣貫到每一名員工，讓每一名員工都知曉盲目救援可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，熟練掌握有限空間事故的應(yīng)急救援知識和技能，堅決杜絕盲目施救事故的發(fā)生。
據(jù)水泥人網(wǎng)了解，夏秋季歷來是有限空間事故多發(fā)時段，春夏天氣悶熱潮濕，有毒有害氣體更易積聚。加之天氣炎熱，一些作業(yè)人員安全意識淡薄，擅自摘下防護(hù)面罩等，這樣的做法非常危險。在中毒窒息事故發(fā)生后，一些監(jiān)護(hù)、救援人員甚至在未采取任何有效防護(hù)措施的情況下，冒險進(jìn)入有限空間施救。
5月至9月發(fā)生的事故占總事故的68.1%，死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的66.7%，受傷人數(shù)占總受傷人數(shù)的79.3%。雖然有限空間事故頻發(fā)，但這些是可以預(yù)防和避免的。關(guān)鍵是掌握有限空間作業(yè)的安全知識。有統(tǒng)計表明，近年來90%以上的有限空間較大事故，都存在以下問題：
1、未落實作業(yè)審批制度，作業(yè)人員缺乏必要的安全技能，在未通風(fēng)、未檢測的情況下進(jìn)入有限空間。
2、事故傷害類型主要是中毒和窒息，導(dǎo)致事故發(fā)生的有毒有害氣體主要是硫化氫、一氧化碳等。
3、事故發(fā)生呈現(xiàn)季節(jié)性特點，每年的3月至10月為事故易發(fā)期。盲目施救造成的事故擴(kuò)大現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。
有限空間危險作業(yè)是指作業(yè)人員進(jìn)入存在危險有害因素(如缺氧、有硫化氫、一氧化碳、甲烷等有毒氣體或粉塵中毒危險)且受到限制和約束的封閉、半封閉設(shè)備、設(shè)施及場所的作業(yè)。
水泥行業(yè)的有限空間
⑴密閉設(shè)備：儲罐、罐車、攪拌車、鍋爐、煙道、壓力容器、浮筒、管道、立式磨、球磨機(jī)、選粉機(jī)、烘干機(jī)、收塵器、熱風(fēng)爐、分解爐、旋風(fēng)筒、篦冷機(jī)、回轉(zhuǎn)窯、增濕塔等設(shè)備
⑵地下有限空間：地下管道、地下室、地坑、池(垃圾池、蓄水池、污水池、化糞池)溝(地溝、地下電纜溝、排水溝、下水道)井(建筑孔樁、電梯井道)等
⑶地上有限空間：倉庫、料倉、儲庫、儲藏室、垃圾儲站、垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站、封閉廠房等。
受限空間作業(yè)需要注意什么?
1、進(jìn)入受限空間作業(yè)前，切實做好隔離處理。與作業(yè)系統(tǒng)相連的管線、閥門加盲板斷開。
2、對受限空間內(nèi)的取樣分析要有代表性、全面性。采樣時盡可能伸向管線及池子內(nèi)部，樣品才有代表性，切不可在人孔處取樣，人孔處因空氣對流采的樣品不具代表性。只有當(dāng)受限空間內(nèi)任何部位的可燃?xì)怏w濃度、氧含量和有毒物含量都為合格，方可辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證。
3、進(jìn)入受限空間作業(yè)前，監(jiān)護(hù)人員和作業(yè)人員必須熟知緊急狀況時的逃生路線和救護(hù)方法。作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)配備一定數(shù)量的、符合規(guī)定的救生設(shè)施和滅火器材等。設(shè)備的出入口內(nèi)、外不得有障礙物，保證其暢通無阻，便于人員出入和搶救疏散。
4、進(jìn)入受限空間作業(yè)應(yīng)使用安全電壓和安全行燈。容器、設(shè)備內(nèi)作業(yè)溫度高、濕度大，人體易出汗，就會增加人體觸電事故的發(fā)生。進(jìn)入金屬容器(爐、塔、釜、罐等)和特別潮濕、工作場地狹窄的非金屬容器內(nèi)作業(yè)，照明電壓不大于12V;當(dāng)需要使用電動工具或照明電壓大于12V時，應(yīng)按規(guī)定安裝漏電保護(hù)器，其接線箱(板)必須放置在容器外部;電線電纜不能有破損和裸露的地方;作業(yè)人員應(yīng)穿戴防靜電服裝，使用防爆工具。
5、進(jìn)入受限空間作業(yè)，不得使用卷揚(yáng)機(jī)、吊車等運(yùn)送作業(yè)人員，作業(yè)人員所帶的工具、材料須進(jìn)行登記。作業(yè)結(jié)束后，進(jìn)行全面檢查，確認(rèn)無誤后，方可交付驗收。
6、作業(yè)的受限空間內(nèi)，可采用自然通風(fēng)。必要時可用通風(fēng)機(jī)、鼓風(fēng)機(jī)強(qiáng)制抽風(fēng)或鼓風(fēng)，但嚴(yán)禁向內(nèi)充氧氣。進(jìn)入受限空間內(nèi)的作業(yè)人員每次工作時間不宜過長，特別是氣溫較高的容器內(nèi)作業(yè)，容器內(nèi)的防腐作業(yè)，一次作業(yè)時間以不超過30分鐘為宜。
7、出現(xiàn)有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離式防護(hù)面具進(jìn)入設(shè)備，并至少有一人在外部做聯(lián)絡(luò)工作。發(fā)生事故，搶救工作應(yīng)爭分奪秒，但須沉著冷靜正確處理事故。不得拖延耽誤，更不能盲目搶救。搶救者首先要保護(hù)好自己，只有將自己保護(hù)好，才能更有效地?fù)尵葎e人。否則會適得其反，不但救不了別人，也會葬送自己的生命。
受限空間可能存在的危害主要包含以下方面：
缺氧：氧濃度不足容易導(dǎo)致人員窒息傷害;
有毒物質(zhì)：有毒物質(zhì)包括有毒氣體、蒸汽、煙氣的殘留可能導(dǎo)致人員中毒傷害;
物質(zhì)隔離：若隔離措施不到位，導(dǎo)致固體、液體或氣體突然進(jìn)入受限空間，可能引發(fā)人員砸傷、淹溺、窒息、中毒等傷害;
火災(zāi)爆炸：可燃物質(zhì)的殘留或存在可能引發(fā)火災(zāi)或爆炸，導(dǎo)致人員傷害;
粉塵：作業(yè)空間內(nèi)粉塵含量過高，可能導(dǎo)致人員傷害;
環(huán)境：過熱/過冷的溫度、噪音、振動等可能導(dǎo)致人員傷害。
受限空間作業(yè)過程中可能出現(xiàn)的危害如下：
作業(yè)工具帶來的傷害：作業(yè)空間狹窄或照明光線不足，作業(yè)工具在使用過程中可能導(dǎo)致人員傷害;
電傷害：作業(yè)空間狹窄或潮濕，作業(yè)過程中用電接地不良等導(dǎo)致電傷害;
作業(yè)過程產(chǎn)生的有毒氣體：如焊接作業(yè)過程中產(chǎn)生的煙氣，或使用揮發(fā)性、可燃性溶劑或粘合劑產(chǎn)生的煙霧等可能導(dǎo)致人員傷害;
作業(yè)空間進(jìn)出通道狹窄：如容器人孔等，進(jìn)出過程中容易引發(fā)跌落等傷害。
預(yù)防措施
預(yù)防措施識別：作業(yè)前開展安全分析找出可能存在的危險，提出合理的預(yù)防措施;
監(jiān)護(hù)人員：監(jiān)護(hù)人員應(yīng)具備足夠的相關(guān)作業(yè)經(jīng)驗并受過特定的培訓(xùn)，在作業(yè)開展過程中不能離開;
隔離：檢查設(shè)備必要的機(jī)械隔離和電隔離，確保設(shè)備操作安全;檢查可能進(jìn)入受限空間的物質(zhì)隔離，并確保隔離的有效性;
進(jìn)入前清空：清空可能殘留的有毒/有害物質(zhì);
檢查出入口尺寸：尺寸應(yīng)方便作業(yè)人員穿戴必要的防護(hù)用品進(jìn)出，并在緊急情況下可以逃離;
合理通風(fēng)：根據(jù)受限空間特點和作業(yè)類型，考慮采取合理的通風(fēng)方式，如機(jī)械通風(fēng);
空氣監(jiān)測：監(jiān)測氧含量、可燃?xì)怏w和有毒氣體含量，必要時可采取持續(xù)監(jiān)測;
照明和其他設(shè)備：受限空間內(nèi)照明布置合理，工具設(shè)備根據(jù)需要采取防爆類型或其他特殊設(shè)備如呼吸器等。
合理施救
原則要求：切忌在不明情況下無任何防護(hù)措施盲目進(jìn)入開展救援;
制定合理的應(yīng)急預(yù)案：包括必要的設(shè)備、培訓(xùn)、演練和各種可能緊急情況的應(yīng)急安排;
通訊和交流：受限空間內(nèi)作業(yè)人員與外部人員保持通訊暢通并就緊急情況及時交流，必要時作業(yè)人員可配備快速緊急呼救報警裝置并在危險情況下觸發(fā)以通知監(jiān)護(hù)人員啟動應(yīng)急;
救援人員：受限空間內(nèi)工作人員和外部監(jiān)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過救援培訓(xùn)和緊急情況下進(jìn)出受限空間培訓(xùn)，具備救援能力。