事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問和技術(shù)分析，認定南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故的原因是：死者陳瑞南個人安全生產(chǎn)意識淡薄，違反公司管理制度和工作紀律要求，在沒有做好安全防護措施情況下自行爬上頂棚并在頂棚行走，踩踏頂棚破損后直接墜落至平臺，造成事故發(fā)生。其對本次事故的發(fā)生負有責(zé)任。報告原文如下：
南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”
高處墜落事故調(diào)查報告2020 年 4 月 10 日，位于三水區(qū)南山鎮(zhèn)的佛山市三水區(qū)三鹿水泥有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡。為全面調(diào)查事故發(fā)生的原因，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(第 493 號令)和佛山市三水區(qū)人民政府《關(guān)于同意授權(quán)區(qū)安監(jiān)局組織調(diào)查一般生產(chǎn)安全事故的批復(fù)》(三府復(fù)[2012]19 號)規(guī)定，成立由區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局三水分局、區(qū)人力資源社保局、區(qū)總工會、南山鎮(zhèn)政府等單位有關(guān)人員組成的南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故調(diào)查組。調(diào)查組通過調(diào)查取證， 查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人員的處理意見及防范措施。
現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、企業(yè)基本情況佛山市三水區(qū)三鹿水泥有限公司(下稱三鹿公司):該公司成立于 1999 年 10 月 19 日，法定代表人：葉國雄，公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會信用代碼：914406******，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：水泥。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。)
二、事故發(fā)生經(jīng)過和善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2020 年 4 月 10 日 15 時，三鹿公司粉磨車間主任彭達榮與陳瑞南完成五樓樓頂碎磚石屑清理工作后，兩人一起下到三樓后就分開了，此時陳瑞南已完成當(dāng)天安排的工作任務(wù)， 半個小時后彭達榮去找陳瑞南，但不見陳瑞南蹤影，呼叫也沒有回應(yīng)，于是彭達榮在車間四處尋找陳瑞南，在尋找過程中發(fā)現(xiàn)車間頂棚較平時出現(xiàn)了一個明顯的窟窿，彭達榮去到窟窿正下方平臺處，見到陳瑞南趴在平臺上，已經(jīng)不省人事。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，彭達榮立即電話通知廠長謝偉堅，后謝偉堅和總經(jīng)理葉桂強兩人趕到現(xiàn)場，并撥打了 120 請求救助，同時通知了陳瑞南家屬并報告了 110 和鎮(zhèn)政府。醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后確認陳瑞南經(jīng)搶救無效已經(jīng)死亡。
(三)采取的措施
接到事故報告后，區(qū)有關(guān)部門、南山鎮(zhèn)政府高度重視， 應(yīng)急、公安等部門工作人員及時趕赴現(xiàn)場了解相關(guān)情況，并迅速組織人員開展事故調(diào)查和善后處理工作。南山安監(jiān)分局對三鹿公司下達了《現(xiàn)場處理措施決定書》，責(zé)令三鹿公司立即停止現(xiàn)場作業(yè)并圍蔽事故現(xiàn)場，要求按照“四不放過” 原則，查清事故原因，落實企業(yè)主體責(zé)任，在調(diào)查完畢后提供復(fù)工申請并經(jīng)復(fù)查合格方可復(fù)工。
(四)善后處理情況
經(jīng)事故調(diào)查組協(xié)調(diào)處置，三鹿公司已和死者家屬簽訂了相關(guān)賠償協(xié)議，妥善完成善后處理各項工作，事故未造成不良社會影響。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失(一)南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事 故造成 1 人死亡，人員情況如下：死者：陳瑞南，男，漢族，出生日期：1959 年 3 月 29 日，住址：廣東省佛山市三水區(qū)大塘鎮(zhèn)******，身份證號碼：440621195903******。(二)本次事故未造成直接經(jīng)濟損失。
四、事故調(diào)查情況
(一)事故現(xiàn)場勘查情況
事故現(xiàn)場為三鹿公司粉磨車間鐵皮棚頂，棚頂緊靠廠房建筑物外立面，比廠房第三層樓面高出約 1 米，通過第三層墻面通風(fēng)口可攀爬到棚頂，棚頂離墜落平臺高度接近 10 米。該鐵皮棚頂只起防日曬雨淋的作用，不做其它用途，日常也不安排人員到棚頂作業(yè)，棚面維修更換都是安排外包作業(yè)。
(二)檔案資料調(diào)查情況
經(jīng)查閱三鹿公司安全生產(chǎn)檔案資料，確認以下情況：1. 三鹿公司有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，有設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)并且管理人員持證上崗;2.三鹿公司有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，有制定年度安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃并組織實施;3.三鹿公司有制定安全生產(chǎn)投入計劃并組織實施，每月有開展生產(chǎn)安全隱患排查治理工作;4.三鹿公司有制定應(yīng)急救援演練計劃并組織實施;5.三鹿公司有對陳瑞南開展三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，雙方有簽訂勞動協(xié)議;6.三鹿公司每季度有召開員工安全教育會議，記錄顯示陳瑞南均有參會;7.三鹿公司于 2020 年 2 月份按要求開展了春節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工“三個一”準備工作。
(三)人員詢問情況
經(jīng)對三鹿公司總經(jīng)理葉桂強、廠長謝偉堅、安全管理人員鐘耀添、粉磨車間主任彭達榮等人進行詢問調(diào)查，了解到以下情況：1.陳瑞南日常工作崗位性質(zhì)不需要到頂棚作業(yè)， 事發(fā)當(dāng)日三鹿公司也并未安排陳瑞南去頂棚進行任何作業(yè);2.事發(fā)前彭達榮與陳瑞南從五樓下來分開后，陳瑞南已完成當(dāng)日工作任務(wù)，無人知曉陳瑞南的去向;3.三鹿公司日常有對員工強調(diào)工作紀律，上班時間不能從事與工作無關(guān)事情，不能偷懶閑逛。以上情況被詢問人確認屬實。五、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
(一)事故原因
事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問和技術(shù)分析，認定南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故的原因是：陳瑞南個人安全生產(chǎn)意識淡薄，違反公司管理制度和工作紀律要求，在沒有做好安全防護措施情況下自行爬上頂棚并在頂棚行走，踩踏頂棚破損后直接墜落至平臺，造成事故發(fā)生。
(二)事故性質(zhì)
根據(jù)調(diào)查情況，事故調(diào)查組認定，南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任認定及處理建議
(一)事故責(zé)任的認定
陳瑞南在接受過三鹿公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的前提下， 在完成當(dāng)日安排的工作之余，自行爬上頂棚行走并踩踏頂棚破損至墜落。違反了三鹿公司管理制度規(guī)定和工作紀律要 求，對本次事故的發(fā)生負有責(zé)任。
(二)處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院 493 號令)等法律法規(guī)的規(guī)定， 對事故相關(guān)責(zé)任者處理建議如下：責(zé)任人陳瑞南已經(jīng)死亡，不再予以追究。七、事故防范及整改措施南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故，暴 出在當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢嚴峻情況下，仍有部分從業(yè)人員未能提高安全生產(chǎn)意識。屬地監(jiān)管部門、轄區(qū)內(nèi)相關(guān)企業(yè)要吸取事故教訓(xùn)，采取有力措施，嚴防類似事故發(fā)生。
(一)召開事故通報會，加強宣教力度。
南山鎮(zhèn)政府要嚴格落實屬地監(jiān)管責(zé)任，組織轄區(qū)相關(guān)企業(yè)召開生產(chǎn)安全事故通報會，通過通報事故情況，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，督促企業(yè)加強生產(chǎn)經(jīng)營現(xiàn)場的安全管理，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
(二)深入開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作
南山鎮(zhèn)政府要督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進一步細化安全生產(chǎn)管 理措施，按照“全覆蓋”的原則深入開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，企業(yè)安全管理人員要針對行業(yè)、崗位不同的特點及突出問題，提高排查治理頻次，避免類似事故發(fā)生。
(三)約談事故企業(yè)，加強企業(yè)自身管理
南山鎮(zhèn)政府要約談三鹿公司主要負責(zé)人，督促其加強、完善安全生產(chǎn)管理工作，尤其是加強現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理;針對崗位存在的安全風(fēng)險隱患進行安全交底教育，確保人員嚴格按照崗位安全生產(chǎn)操作規(guī)程進行作業(yè)。
南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司
“4·10”高處墜落事故調(diào)查組
2020 年 5 月 26 日
資料來源：南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故調(diào)查組，水泥人網(wǎng)整理發(fā)布，轉(zhuǎn)載請注明出處，如未經(jīng)許可或未注明出處，將追究法律責(zé)任。